Noch einmal: Ärztliche Qualität ...

Vor 3 Jahren hatte ich intensiver über die Qualität eines Hausarztes nachgedacht und dieses auch hier angesprochen [siehe unten]. Das Deutsche Ärzteblatt hat im Dezember dazu einen spannenden Artikel veröffentlicht, der mich in meinen Gedanken zum Thema bestätigt. So richtig bewusst war mir bislang noch nicht, dass wir nicht nur zwischen zwei Patienten, sondern auch situationsabhängig immer wieder die Kommunikations- und Beziehungsebenen wechseln: [Zitat]

• Paternalistisches Verhältnis: Väterlich-fürsorglich; der Arzt ist der überlegene Experte. Er entscheidet für den Patienten zu dessen (vermeintlichem) Besten.
• Partnerschaftsmodell: Der Arzt begleitet und berät den Patienten und hilft ihm, zu einer eigenen Bewertung zu kommen. Bei anhaltendem Dissens respektiert er die Patientenentscheidung.
• Konsumentenmodell: sachlich; der Arzt ist in erster Linie der technische Experte. Entscheidungen liegen allein beim Patienten.

„Jedes dieser Modelle hat in bestimmten Situationen seine Berechtigung“, sagt Prof. Dr. med. Bettina Schöne-Seifert, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Universität Münster. Zum Beispiel könne in Notfallsituationen das paternalistische Verhältnis durchaus erforderlich sein. In anderen Fällen habe auch das Konsumentenmodell seine Berechtigung, etwa wenn nur eine kleine Warze am Nasenflügel entfernt werden soll.[Zitat Ende]

Fast aphoristisch auch die folgenden Thesen:

» Deutsches Ärzteblatt: "Zwischen Samaritertum und Ökonomie: Was ist ein „guter Arzt“?"

Mein alter Artikel:

Qualitätssicherung in der Hausarztpraxis

Über ärztliche Qualitäten lässt sich trefflich streiten, allzu oft reduziert sich die Frage nach einem "guten Arzt" auf Sympathie und Willfahrigkeit. Aber diese Sichtweise ist mit Sicherheit zu vordergründig. Die Beurteilung der Qualität eines Hausarztes ist aus der Sicht seiner Umgebung sehr unterschiedlich.

Aus der Sicht der Patienten:

Unter den Patienten gibt es sehr verschiedene Sichtweisen mit sehr unterschiedlichen Wertungen der breit gefächtern Bewertungskriterien.

Wenn der Eine nur den schnellen nicht nachfragenden Krankschreiber sucht, dann hält der Andere große Stücke vom fachlich hochqualifizierten Wissenschaftler auf dem aktuellen Stand der Medizin. Der Nächste sucht einen netten sympathischen und zuverlässigen Arzt, der wiederum dem Nächsten zu leutselig und oberflächlich erscheint. Problemlose Verfügbarkeit, ob Sprechstundenzeiten und Parkplatz oder Hausbesuch auf Wunsch, ist ein weiterer Anspruch. Manche suchen den schnellen Überweiser, Andere den Alleskönner, von dem man nicht weiter geschickt wird.
Die Anforderungen sind so vielschichtig und widersprüchlich, dass sich auch ein "guter" Arzt drehen und wenden kann wie er will, für Irgendjemanden ist er mit Sicherheit das Musterbeispiel eines Scharlatans.

Aus der Sicht der Krankenkassen:

Krankenkassen sind Versicherungen, und das prägt deren Qualitätsnormen. Kostengünstig soll er sein, der gute Arzt, sowohl in seinen Verordnungen, als auch in seinen eigenen Forderungen. Mehr zählt nicht. Allenfalls noch Kooperationsbereitschaft und Auskunftsfreudigkeit entgegen jedem Verschwiegenheitsgebot...

Aus der Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung:

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind Verwaltungs- und Dienstleistungsorganisationen, die an drei Fronten zu kämpfen haben. Außer dem Gesetzgeber und den Kostenträgern müssen sie sich auch noch mit den eigenen Mitgliedern auseinandersetzen. Für Ersteren müssen sie die organisatorischen und fachlichen Qualitätsanforderungen zwingend umsetzen. Für die Krankenkassen sind die KVen einerseits Lobby und Interessenvertreter derer, die an ihr Geld wollen, andererseits aber auch Kooperationspartner bei der Kontrolle der Einhaltung unzähliger Verträge, Bestimmungen, Vorschriften, Grundsätze.
Ergo hat der gute Arzt alle Aktenordner mit Ausführungsbestimmungen im Kopf, befolgt diese peinlichst, bezahlt seine Regresse ohne Murren oder gar Widerspruch, bettelt nicht um mehr Geld und bemüht sich zumindest gelegentlich sein medizinisches Fachwissen immer wieder zu aktualisieren. Und pflegeleicht soll er auch sein ...

Aus der Sicht der Mitarbeiter:

Ein guter Chef? Ja, der zahlt über Tarif, reduziert die Arbeitszeiten, macht am Liebsten alles selbst und ist dazu noch nett und freundlich. Er strotzt vor Wertschätzung und sozialer Reputation. Launen und Stimmungsschwankungen sind ihm fremd, er ist nie in Eile.

Aus der eigenen Sicht:

"Oh jeh", man versucht doch nur seinen Mitmenschen so gut man kann zu einem längeren Leben mit einer für diese und für sich selbst befriedigenden Lebensqualität zu verhelfen. Und ein bisschen was soll dabei auch herausspringen, keine Reichtümer, aber genug um Sicherheiten bei Krankheiten und für die "Zeit nach der Praxis" zurücklegen zu können. Ein bis zwei Mal im Jahr möchte man kurze Zeit die Kräfte regenerieren, nicht auf den Fidschis, sondern irgendwo mit einer anderen Aussicht aus dem Fenster.

Unsere praktische Umsetzung

"So gut man kann"

Medizinische Fortbildung hat verschiedene Ebenen. Partizipation an Wissenvermittlung durch Andere ist der klassische Weg. Bücher und Zeitschriften wurden in unserer Praxis weitgehend von elektronischen Medien abgelöst. Die akustische Wahrnehmung von neuem Wissen mit der Möglichkeit der direkten Verständnisfrage hat aber immer noch einen hohen Stellenwert. Vorträge und Seminare bleiben uns wichtig. Neu hinzugekommen ist der strukturierte Wissensaustausch in Qualitätszirkeln.
Chef und Mitarbeiterinnen besuchen regelmäßig externe Fortbildungen, lesen Fachliteratur und treffen sich einmal monatlich praxisintern zum Austausch und zur Umsetzung des Gelernten.
In den Qualitätszirkeln wird bereits die zweite Fortbildungsebene erkennbar: Das "Über-die-Schulter-Schauen". Diese Ebene vermittelt am ehesten die Hospitation. Hospitationen in Arztpraxen sind selten, in Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften aber alltägliche Normalität. Hospitationen in Kliniken und Krankenhäusern sind da schon leichter anzustreben. Eine Woche im Jahr ist unser Ziel.

"Ein bisschen was soll dabei auch herausspringen"

 Die wirtschaftliche Qualität der Arbeit wird vom Markt geprägt und hat direkten Einfluss auf die "Kundenfreundlichkeit" wie in allen anderen Sparten der Wirtschaft auch. "Kundenfreundlichkeit" erfordert überdurchschnittlich viele qualifizierte Mitarbeiter, Sprechzeiten außerhalb der üblichen Arbeitszeiten, Parkplätze, Kommunikationsmöglichkeiten, technische, diagnostische und therapeutische Einrichtungen über der Norm der "Mitbewerber" - sprich der Nachbarkollegen. All dies kostet Zeit und auch nicht wenig Geld. Ein Spagat, der jede organisatorische Entscheidung mehrfach durchdenken lässt
Und dann muss ja auch noch das Geld ins Haus kommen. Das Inkasso und die Zahl der Privatpatienten kann von mir selbst beeinflusst werden, bei den Honoraren der Krankenkassen ist das anders. Hier entscheiden die Verhandler der KV über die Größe des Kuchens und deren Vertreterversammlung über die Verteilung der großen Stücke in die verschiedenen Arztgruppen. Wie groß dann das Stückchen auf unserem Teller ist, kann ich mit den von mir erbrachten Leistungen bestimmen. Aber: Je mehr Leistungen in einer Gruppe erbracht werden, um so kleiner wird der Wert der Einzelleistung. In diesem Bereich sind qualitative und gerechtere Verbesserungen noch möglich. Ich bin froh und dankbar, dass diese Arbeit von dafür besser qualifizierten Kollegen geleistet wird!

Dazu noch der persönliche Perfektionismus...

"Die Anamnese ist die halbe Diagnose"

Tatsächlich hat die Erhebung der Vorgeschichte eines Kranken eine Wegweiserfunktion für alle weiteren Schritte. Oft steht nach der ersten Befragung schon die Diagnose fest, aber häufig beginne ich im Rahmen der folgenden diagnostischen Schritte nochmals mit der Anamnese.

"Sagen Sie nie, da wird schon nichts sein. Schauen Sie nach!"

Eine exakte alle Aspekte einschließende körperliche Untersuchung lässt in den meisten Fällen schon eine hohe Diagnosesicherheit zu. Durchführung und Bewertung müssen "gekonnt" und umfassend sein. Und da beginnt die Crux mit der Rücksicht auf möglicherweise gar nicht vorhandene Schamgefühle, die ich radikal beendet habe. Die Randwinkel der Lunge und die Herzform lassen sich nicht am ganz oder teilweise bekleideten Oberkörper perkutieren (= Klopfen), die Beurteilung eines Bauches ist ohne die Leisten und den möglichen Leistenbrüchen unvollständig, und was da geblutet hat können zwar Hämorrhoiden, aber auch ein Karzinom sein. Die Ursachen für die Rückenschmerzen können eine Verkrümmung der Wirbelsäule und/oder eine Beinlängendifferenz sein. Und: Vielleicht ist es ja gar nicht der Ischias, sondern eine Thrombose oder ein Verschluss der Beinarterie: Dafür müssen dann aber auch die Socken ausgezogen werden.

"Guck immer nochemol uff die Uhr bevor de peifscht" Papa war Eisenbahner.

Technisch-apparative Diagnostik ist kostspielig, sichert aber die Diagnose oder schließt andere Überlegungen aus. In diesem Sinne soll sie auch angewandt werden. Sinnvoll eingesetzt verbessern sie die Qualität der ärztlichen Arbeit. Ich freue mich, dass kleine technische Untersuchungen wie das EKG nicht mehr zusätzlich zur erhöhten Pauschale honoriert werden. Basisuntersuchungen dürfen kein Instrument der Bereicherung sein.  Wenn Jemand eine Untersuchung zu seiner eigenen Sicherheit durchgeführt haben möchte, dann kann er sie gerne haben (Wir sind ja auch Dienstleister), aber nicht auf Kosten der Allgemeinheit oder meines Geldbeutels. Ein weiterer Aspekt der technologischen Medizin ist die sogenannte "Ausschlussdiagnostik", nicht im Sinne des nötigen Ausschlusses von Verdachtsdiagnosen, sondern des Erbringens eines gerichtsfähigen Beweises des Ausschlusses einer Diagnose. Aber das ist ein anderes Thema...

"So viel wie nötig, so wenig wie möglich!"

"Damit müssen Sie leben (oder auch sterben)!", "Dagegen ist kein Kraut gewachsen!" und "Die Wissenschaft hat noch nichts Wirksames gefunden." sind Aussagen, die gelegentlich stimmen, die aber auch Ausdruck eines schicksalsergebenen therapeutischen Nihilismus ("Ich tue nichts, dann mache ich auch nichts falsch") sein können. Sie werden bei uns sehr selten gebraucht. Es gibt nahezu immer etwas, was hilft oder auch nur lindert - wenn es denn nur die Akzeptanz der Patienten findet. Zwischen Nihilismus und Polypragmasie ("Viel hilft viel") spann t sich ein weiter Bogen ärztlicher Verordnungen. Man wundert sich bei der Dauermedikation fremder Patienten oft über die Widerstandskraft des menschlichen Organismus. Und sei es auch nur, weil der Kollege im Rahmen seiner Selbstverwirklichung dem Patienten etwas Gutes tun wollte, mit etwas, womit er selbst gute Erfahrungen gemacht hat. Die alten Mediziner gebrauchten den Satz "ut aliquid fiat" (Damit etwas geschehen möge) mit dem Hintergedanken "Und hilfts auch nix, dann schads auch nix" und "Der Glaube kann heilen": Das Wissen um den Placebo-Effekt. Wir bewegen uns mit dem Satz in der Überschrift irgendwo zwischen den Extremen. Und Eines gilt bei uns: Die Therapie muss wissenschaftlich anerkannt, nebenwirkungsarm und frei von unkalkulierbaren Wechselwirkungen sein. Zum Glück prüft Letzteres unser Computer, denn bei der Unzahl von Arzneimitteln kann man das alles nicht mehr vollständig im Kopf haben.

Externe Hilfen

Im wirtschaftlichen Bereich sind es die gleichen wie überall: Steuerberater und Betriebswirtschaftler. Im medizinischen Tätigkeitsfeld zählen hierzu qualifizierte Fachärzte, Kliniken, die KV und auch die Pharmaindustrie mit ihren Fortbildungsangeboten. Noch wichtiger sind uns gesicherte Standards in Diagnostik und Therapie. Unsere medizinischen Standards findet Jedermann in den » Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften.

© Dr. Karl Heinz Kienle 2009/2012